Triage – Entscheidung über die Zuteilung von Ressourcen

Bislang gibt es keine Regelung im Gesetz- oder Verordnungsweg für die Priorisierung im Rahmen der Intensiv- und Palliativmedizin. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin hat gemeinsam mit fünf anderen Fachgesellschaften und der Akademie für Ethik in der Medizin versucht, diese Lücke zu schließen, und am 25.03.2020 klinisch-ethische Empfehlungen zu „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ (nachfolgend „DIVI-Empfehlungen“) verabschiedet[1]. Die Empfehlungen werden komplettiert durch das Palliativ-Konzept der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin[2]. An den DIVI-Empfehlungen waren von juristischer Seite verfassungsrechtlich Taupitz und strafrechtlich Duttge beteiligt, außerdem wird die Empfehlung mit einem Mehrheitsvotum des Vorstands der Akademie für Ethik in der Medizin unterstützt.

1.            DIVI-Empfehlungen

Kernstück der Empfehlungen zur Verteilung knapper Ressourcen ist die Herstellung von Gerechtigkeit durch Verfahren in Form des Mehraugenprinzips, und zwar durch

-              zwei erfahrene Ärzte aus den Bereichen Intensiv-/Notfallmedizin
-              ein Vertreter der Pflegenden
-              ggf. weitere Fachvertreter.

Vorgesehen sind vier Schritte:

1.            Klärung der intensivmedizinischen Behandlungsnotwendigkeit
2.            Einschätzung der Erfolgsaussicht
3.            Prüfung der Einwilligung
4.            Priorisierung, d.h. Einschätzung der Erfolgsaussichten im Verhältnis zu anderen Patienten.

Der letzte Schritt bedeutet den Verzicht auf die Behandlung derer, bei denen keine oder nur eine sehr geringe Erfolgsaussicht besteht. Vorrangig wird behandelt, wer eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit und damit eine bessere Gesamtprognose hat. Patienten, die danach keine intensivmedizinische Behandlung erhalten, werden palliativ-medizinisch begleitet.

Die Priorisierung soll aus Gerechtigkeitsgründen

-              nicht nur COVID-19-Patienten erfassen, sondern alle intensivbehandlungsbedürftigen

-              unabhängig vom Aufenthaltsort (Notaufnahme, Allgemein- und Intensivstation)

-              das Alter oder soziale Kriterien allein sind keine zulässigen Kriterien

Die Entscheidung soll zwecks Nachvollziehbarkeit dokumentiert werden; den Empfehlungen ist ein Musterdokumentationsbogen angehängt.

Zum Zweck der Einschätzung der Erfolgsaussicht findet sich unter unter Ziff. 3.2.1 eine Auflistung konkreter Kriterien, welche „in der Regel mit einer schlechten Erfolgsaussicht intensivmedizinischer Maßnahmen verbunden“ sind, in den Kategorien

-              Schweregrad der aktuellen Erkrankung

-              konkrete Komorbiditäten

-              allgemeiner Gesundheitsstatus (Gebrechlichkeit).

Des Weiteren heißt es unter Ziff. 3.3.1 „Präklinische Entscheidungen (z.B. Alten- und Pflegeheime, Rettungsdienst): „Ausschlusskriterien für eine Aufnahme auf die Intensivstation sollten frühzeitig und ggf. bereits vor Aufnahme in die Klinik identifiziert werden.“

Offen gelassen wurde die Frage der Re-Evaluation, d.h. die Frage, ob bereits eingeleitete intensiv-medizinische Maßnahmen beendet werden können, um die Ressourcen anderen Patienten mit besseren Erfolgsaussichten zukommen zu lassen. Dazu weiter unten.

2.            Kritik des Deutschen Ethikrats an den DIVI-Empfehlungen

Der Deutsche Ethikrat[3] hat in einer Ad-hoc-Empfehlung vom 27.03.2020[4] erklärt, der Staat dürfe menschliches Leben nicht bewerten und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten sei (Ziff. 3a). Das Recht biete im Fall der Ex-ante-Konkurrenz für eine Auswahlentscheidung „keine positiven Auswahlkriterien“. Gleichwohl solle aus ethischer Sicht die Entscheidung aber nach „wohlüberlegten, begründeten, transparenten und möglichst einheitlich angewandten Kriterien geschehen.“ (Ziff. 3b).

Mit Blick auf die DIVI-Empfehlungen befürchtet der Ethikrat eine „pauschale Ausgrenzung von Bevölkerungsgruppen“ - Patienten mit Vorerkrankungen, die nach Maßgabe der Empfehlungen in der Regel mit einer schlechten Erfolgsaussicht einhergehen, wären „von vornherein gewissermaßen chancenlos (sind), ohne Anblick der konkreten Situation“ (Augsberg, SZ vom 08.04.2020, S. 1). Auch der ehemalige Präsident des Bundesverfassungsgerichts Papier hat erklärt: „Ich kann den Ärzten also nur raten, sich an diese Empfehlungen nicht blindlings zu halten. Es kann ja immerhin um den möglichen Vorwurf der fahrlässigen Tötung gehen.“[5]

Richtig ist, dass Menschleben vor dem Hintergrund unserer Verfassung weder nach Zahl (einer vs. viele) noch nach Zeit (kurze Überlebensspanne vs. viele Jahre) noch sozial (Familienvater vs. Single) zu wägen sind. Gleichwohl müssen möglicherweise Entscheidungen getroffen werden. Daher hält auch der Ethikrat zwar transparente Kriterien für erforderlich, kritisiert dann jedoch die von den Fachgesellschaften formulierten Kriterien, ohne Ersatz zu benennen. Die Ärzte müssen aber in der konkreten Situation handlungs- und entscheidungsfähig sein.

Dringlichkeit und Erfolgsaussicht sind z.B. bei der Verteilung von Organen anerkannte Kriterien für die Allokation begrenzter medizinischer Ressourcen, vgl. § 12 Abs. 3 TPG. Ergänzt wird dies durch den Aspekt der Chancengleichheit, d.h. dass Merkmale wie seltene Blutgruppen etc. berücksichtigt werden.[6] Die von den DIVI-Empfehlungen angezogenen Kriterien der Behandlungsnotwendigkeit und Erfolgsaussicht sind die aktuell besten verfügbaren Kriterien. Die in den Empfehlungen genannten Ko-Morbiditäten zielen dabei nicht auf eine Bewertung des Lebens an sich (als lebenswert oder nicht), sondern sind ausschließlich als Parameter für die Bewertung der Erfolgsaussicht der konkreten Behandlung zu verstehen.

Die Entscheidung über die Erfolgsaussichten muss allerdings zwingend eine individuelle ärztliche Entscheidung im konkreten Einzelfall sein. Unzulässig wäre es, wenn Patienten ohne ärztliche Entscheidung im Rahmen des Case-Managements wegen der in den Empfehlungen für eine schlechte Erfolgsaussicht genannten Kriterien ohne Ansehung ihrer konkreten Erfolgsaussicht von vornherein von der Aufnahme auf die Intensivstation ausgeschlossen würden. Die Idee der Gerechtigkeit durch Verfahren - Mehraugenprinzip – würde in diesem Fall in ihr Gegenteil verkehrt.

In diesem Sinn hat die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) darauf hingewiesen, dass Notärzte im Einsatzfall die Entscheidung nicht treffen können, da sie nicht über das erforderliche diagnostische Instrumentarium verfügen, um die Entscheidung über die Erfolgsaussicht zu treffen[7]. Dies gilt erst recht für nichtärztliches Personal, welches mit der Logistik betraut ist.

Davon zu trennen ist die grundlegende Entscheidung über die Krankenhauseinweisung unter Einbeziehung des Hausarztes und Berücksichtigung des Willens des Betroffenen. Nur in diesem Kontext ist Ziff. 3.3.1 der DIVI-Empfehlungen, wonach Ausschlusskriterien für eine Aufnahme auf die Intensivstation frühzeitig und ggf. vor Aufnahme in die Klinik identifiziert werden sollten, richtiger Weise zu verstehen.

Dass als Grundlage der individuellen ärztlichen Entscheidung in den DIVI-Empfehlungen klare Kriterien benannt werden, ist Voraussetzung für die vom Ethikrat geforderte gleichmäßige Handhabung und Transparenz. Das Wissen um bestehende Risiken ist der Preis.

3.            Offene Frage der Re-Evaluation („Ex-post-Konkurrenz“)

In den DIVI-Empfehlungen nicht geklärt ist die Frage der Re-Evaluation, d.h. ob bzw. bei welchen Patienten bereits eingeleitete intensiv-medizinische Maßnahmen beendet werden, um die Ressourcen anderen Patienten mit besseren Erfolgsaussichten zukommen zu lassen. Dazu heißt es in den Empfehlungen wörtlich:

„Aus Gerechtigkeitserwägungen sollten bei der Priorisierung alle Patienten gleichermaßen berücksichtigt werden. In Deutschland mag diese Position bei der Beendigung intensivmedizinischer Maßnahmen im Kontext der Priorisierung an rechtliche Grenzen stoßen. Solche Entscheidungen müssen von den Akteuren vor Ort verantwortet werden. Davon unberührt bleibt, dass die Indikationsstellung für die Fortführung einer intensivmedizinischen Therapie immer, aber gerade unter den Bedingungen von nicht ausreichenden Ressourcen, wiederholt kritisch überprüft werden muss.“ (Nr. 3.2.2, S. 8 der DIVI-Empfehlungen)

Der Deutsche Ethikrat hat hierzu ausgeführt, hinsichtlich der Triage bei Ex-post-Konkurrenz könne der Arzt

„im Fall einer möglichen (straf)-rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen. Objektiv rechtens ist das aktive Beenden einer laufenden, weiterhin indizierten Behandlung zum Zweck der Rettung eines Dritten jedoch nicht.“ (Ziff. 3b).

In medizinischer Hinsicht ist zwischen verschiedenen Formen der Beatmung zu unterscheiden. Es gibt Patienten, die dauerhaft beatmet werden müssen, manche nur stundenweise (z.B.nachts), andere 24 Stunden am Tag. Andere benötigen eine maschinelle Beatmung nur vorübergehend, z.B. nach einer Operation oder einer Lungenentzündung wie im Fall von COVID-19.

Die nichtinvasive Beatmung erfolgt über Maske; die durchschnittliche nichtinvasive Behandlungsdauer für COVID-19-Patienten in China wird mit neun Tagen beziffert. Bei der invasiven Beatmung ist der Patient intubiert. Die durchschnittliche Behandlungsdauer für COVID-19-Patienten in China wird mit 17 Tagen beziffert.[8] Damit der Tubus und Maßnahmen wie das Absaugen toleriert werden, ist eine Sedierung erforderlich. Im Idealfall ist der Patient zwar sediert, aber ansprechbar und kann nicken oder den Kopf schütteln. Beatmete Patienten, die bei Bewusstsein sind, haben in der Regel eine gute Prognose.

Die Prognose kann sich im Verlauf verschlechtern, z.B. bei Entwicklung einer Sepsis mit Multiorganversagen. Bei hinreichenden Ressourcen wird dann unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Willens und in Abstimmung mit den Angehörigen in drei Stufen verfahren[9]:

-              Keine Reanimation, falls der Patient verstirbt
-              Verzicht auf Eskalation der therapeutischen Maßnahmen
-              Beendigung der intensivtherapeutischen Maßnahmen.

Dieser Prozess kann mitunter Wochen in Anspruch nehmen.

Letztlich geht es im Rahmen der Re-Evaluation also um die Frage, ab wann ein Behandlungsabbruch gerechtfertigt ist. Die Re-Evaluation sollte nicht nur bei den Intensivpatienten, sondern umgekehrt auch bei den palliativ-medizinisch betreuten Patienten erfolgen, denn es ist nicht auszuschließen, dass sich die ursprüngliche Prognose als fehlerhaft erweist oder ändert.[10]

4.            Strafrecht und Standard

Der Bundesgerichtshof hat zum Behandlungsabbruch festgestellt, dass er an dem „an den äußeren Erscheinungsformen von Tun und Unterlassen orientierten Kriterium für die Abgrenzung zwischen gerechtfertigter und rechtswidriger Herbeiführung des Todes“ mit (mutmaßlicher) Einwilligung nicht festhält.[11] Vielmehr sei es möglich „Tun und Unterlassen wertungsmäßig gleich zu gewichten und damit auch gleich zu behandeln, wenn der zugrunde liegende Lebenssachverhalt dies erfordert.“[12]

In diesem Sinne fordert Schöne-Seifert, den von vornherein erfolgten Verzicht auf die Beatmung und das Abstellen eines laufenden Beatmungsgeräts als normativ gleichwertige Formen des Sterbenlassens zu beurteilen[13]. Bei den hier in Betracht kommenden Entscheidungsszenarien geht es stets um Sterbenlassen (anders als in dem der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zum Luftfahrtsicherheitsgesetz[14] zu Grunde liegenden Sachverhalt, welche in der Diskussion von verschiedenen Seiten angezogen wird).

Der Arzt, der bei Aufnahme der Behandlung entscheiden muss, welchen Patienten er beatmet, sieht sich kollidierenden Pflichten gegenüber. Er müsste mehrere Patienten retten, kann aber nicht allen helfen. Sein Tun bzw. Unterlassen ist unter dem Gesichtspunkt der rechtfertigenden Pflichtenkollision gerechtfertigt, denn das Recht kann nichts Unmögliches von ihm verlangen.

Wenn weitere behandlungspflichtige Patienten eintreffen, könnte man argumentieren, dass deren Rettung unmöglich ist, weil die Beatmungsgeräte schon vergeben sind und es dem Arzt generell untersagt ist, eine indizierte Beatmung zu beenden. Insoweit handelt es sich um eine normativ begründete Unmöglichkeit, denn tatsächlich ist es möglich, bei einem Patienten auf die Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen zugunsten eines anderen zu verzichten. Im Ergebnis würde die Postulierung dieser normativen Unmöglichkeit auf eine maximale Versorgung der (zufällig?) zuerst eingetroffenen Patienten hinauslaufen, während später erkrankte/eingetroffene Patienten bei Ausschöpfung auch der Verlegungsreserven keine Chance mehr hätten, eine indizierte Behandlung zu erhalten.

Letztlich handelt es sich um ein auch sonst in der Medizin grundsätzlich bekanntes Auseinanderdriften des „medizinisch Machbaren“ und „ökonomisch Möglichen“[15]. „Wenn auch nach Ausschöpfung aller organisatorischen Möglichkeiten, Rationalisierungsmaßnahmen und Umverteilung der finanziellen Mittel die personellen und instrumentellen Engpässe infolge der Mittelknappheit nicht zu beseitigen sind, ist der medizinische Standard hic et nunc zwangsläufig niedriger anzusetzen als dort, wo die Sach- und Personalausstattung aufgrund günstigerer wirtschaftlicher Verhältnisse besser ist.“[16] Übersetzt auf die Umstände der Pandemie führt die Mittelknappheit nach Ausschöpfung aller anderen Möglichkeiten möglicherweise dazu, dass der Standard hinsichtlich der Durchführung von Beatmung dahingehend abzusenken ist, dass Patienten mit geringen Erfolgsaussichten nicht (weiter) beatmet, sondern palliativ-medizinisch behandelt werden. Die neuralgische Frage wäre die nach der Grenze. Die Verwendung des Begriffs „Standard“ mag in diesem Zusammenhang zynisch klingen, geht es doch um Menschenleben in einer als extrem und dilemmatisch erlebten Situation. Patienten mit COVID-19 werden aber nach derzeitigem Stand über einen längeren Zeitraum, zumindest bis zur Entwicklung eines Impfstoffs, zu behandeln sein. „Standard“ ist letztlich nur die Bezeichnung für die dem Arzt in der konkreten Situation obliegenden fachärztlichen Sorgfaltspflichten. Die DIVI- Empfehlungen sind insoweit Teil des Prozesses zur Herausbildung eines neuen fachärztlichen Standards. In dessen Rahmen ist das Handeln des Arztes nicht nur gem. § 35 StGB entschuldigt, sondern gerechtfertigt.

Dabei darf die Frage, welche Sorgfaltspflichten den Arzt bei gegebener Mittelknappheit treffen, nicht verwechselt werden mit der Frage, welche Lösung für das Knappheitsproblem rechtlich oder moralisch geboten ist[17] – welche Mittel für den Erwerb weiterer Ressourcen oder im Rahmen des Shutdowns zur Begrenzung der Zahl der Infizierten die Gesellschaft aufzuwenden bereit ist, kann die Medizin nicht lösen.

Dr. Nicola Heinemann

Stand 14.4.2020